별지3

■ 상주시 상주박물관 관리 및 운영조례 시행규칙 [별지 제5호서식]
유물이용 신청서
신청인	성명		생년월일 (사업자등록번호)
소속․단체명
주소
연락처	전화번호		이동전화
FAX		e-mail	@
이 용 유 물 내 역	유물번호	유 물 명	수량	시 대	구조․특징	출처
이용일시	년 월 일	이용구분	□열람 □복제 □사진촬영 □사진원판사용
이용목적	□학술논문 □학위논문 □연구자료 □그 밖에( )
이용인원	본인 외 ( )명	연번	성명	전화번호	주소
이 용 료	유	원	무	원
「상주박물관 관리 및 운영조례 시행규칙」제3조에 따라 위와 같이 유물 이용을 신청합니다.
년 월 일
	신청인 성명	(서명 또는 인)
상주시장 귀하
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]